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医療保険制度

労働保険・医療保険の部屋

医療保険制度

 医療保険制度には、被用者(事業主に使用される者)とその家族を対象とした「健康保険」と、被用者制度の対象とならない地域住民を対象とした「国民健康保険」、75歳以上を対象とした「後期高齢者医療制度」があります。なお、公務員等は各共済組合から医療等の給付を受けます。健康保険や共済組合等を職域保険あるいは被用者制度、国民健康保険を地域保険とよぶこともあります。
 日本では、すべての国民が何らかの医療保険制度に加入する「国民皆保険」の制度となっています。
 健康保険の保険料は、原則として被保険者と事業主が半分ずつ負担(労使折半)します。ただし、組合管掌健康保険では、事業主の負担割合を半分以上とすることができます(事業主の負担割合を規約により多くすることができます)。
 保険料の計算は「総報酬制」により、「標準報酬月額」および「標準賞与額」にそれぞれ同じ保険料率を乗じて計算します。保険料率は、3%~12%の範囲で全国健康保険協会管掌健康保険では都道府県単位で、組合管掌健康保険では各組合ごとに設定されます。

厚生労働省「わが国の医療制度について」
給付の種類と内容

傷病手当金

 傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、病気やけがのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。なお、任意継続被保険者の方は、傷病手当金は支給されません。(健康保険法第104条による継続給付の要件を満たしている者は除く。)

傷病手当金が受けられるとき

 傷病手当金は、被保険者が病気やけがのために働くことができず、会社を休んだ日が連続して3日間あったうえで、4日目以降、休んだ日に対して支給されます。ただし、休んだ期間について事業主から傷病手当金の額より多い報酬額の支給を受けた場合には、傷病手当金は支給されません。

支給される金額

 支給額は、病気やけがで休んだ期間、一日につき、標準報酬日額の3分の2に相当する額です。なお、働くことができない期間について、ア、イ、ウに該当する場合は、傷病手当金の支給額が調整されることとなります。

ア)事業主から報酬の支給を受けた場合
イ)同一の傷病により障害厚生年金を受けている場合
    (同一の傷病による国民年金の障害基礎年金を受けるときは、その合算額)
ウ)退職後、老齢厚生年金や老齢基礎年金又は退職共済年金などを受けている場合
    (複数の老齢給付を受けるときは、その合算額)

・ア~ウの支給日額が、傷病手当金の日額より多いときは、傷病手当金の支給はありません。
・ア~ウの支給日額が、傷病手当金の日額より少ないときは、その差額を支給することとなります。

支給される期間

 傷病手当金は、病気やけがで休んだ期間のうち、最初の3日を除き(これを「待期」といいます。)4日目から支給されます。
その支給期間は、支給を開始した日から数えて1年6か月です。

待期3日の考え方

出産に関する給付

出産育児一時金

 出産育児一時金は、被保険者及びその被扶養者が出産された時に協会けんぽ支部へ申請されると1児につき42万円が支給されるものです。(産科医療補償制度に加入されていない医療機関等で出産された場合は39万円となります。)なお、多胎児を出産された場合には、出産された胎児数分だけ支給されますので、双生児の場合は、2人分が支給されることになります。

出産費貸付制度

 全国健康保険協会では出産に要する費用が必要である場合に、出産育児一時金が支給されるまでの間、無利子の貸付制度がありますのでご活用ください。
 貸付金額は1万円を単位とし、出産育児一時金支給見込額の8割相当額を限度とします。

出産手当金

 被保険者が出産のため会社を休み、事業主から報酬が受けられないときは、出産手当金が支給されます。これは、被保険者や家族の生活を保障し、安心して出産前後の休養ができるようにするために設けられている制度です。なお、任意継続被保険者の方は、出産手当金は支給されません。
(健康保険法第104条による継続給付の要件を満たしている者は除く。)
 出産手当金は、出産の日(実際の出産が予定日後のときは出産の予定日)以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から、出産の日の翌日以後56日目までの範囲内で会社を休んだ期間について支給されます。ただし、休んだ期間にかかる分として、出産手当金の額より多い報酬が支給される場合は、出産手当金は支給されません。
 予定日よりおくれて出産した場合は支給期間が、出産予定日以前42日(多胎妊娠の場合は98日)から出産日後56日の範囲内となっていますので、実際に出産した日までの期間も支給されることになります。たとえば、実際の出産が予定より4日おくれたという場合は、その4日分についても出産手当金が支給されます。

埋葬料

 被保険者が亡くなったときは、埋葬を行う人に埋葬料または埋葬費が支給されます。

埋葬料

 被保険者が死亡したときは、埋葬を行った家族(被保険者に生計を維持されていた人であれば、被扶養者でなくてもかまいません。)に5万円の埋葬料が支給されます。

埋葬費

 死亡した被保険者に家族がいないときは、埋葬を行った人に、埋葬料の額(5万円)の範囲内で、埋葬にかかった費用が埋葬費として支給されます。

高額療養費制度

 高額療養費制度(こうがくりょうようひせいど)とは、公的医療保険における制度の一つで、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
 高額療養費では、年齢や所得に応じて、ご本人が支払う医療費の上限が定められており、またいくつかの条件を満たすことにより、さらに負担を軽減する仕組みも設けられています。

高額療養費制度について

高額医療費貸付制度

 全国健康保険協会では高額な医療費の支払いに充てるための費用が必要である場合に、高額療養費が支給されるまでの間、無利子の貸付制度がありますのでご活用ください。
 高額療養費は同一月に支払った医療費が、一定の自己負担限度額を超えた場合に本人の申請により支給されますが、医療機関等から提出された診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行いますので、決定に約3ヶ月かかります
 そのため当座の医療費の支払いに充てる資金として、高額療養費支給見込額の8割相当額を無利子で貸付を行う制度です。

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